- di Daniel Croymans, Ian Hurst & Maria Han da New England Journal of Medicine Catalyst 30 dicembre 2020 – “UCLA Health sta sviluppando protocolli di triage specifici per la telemedicina così da garantire ai fornitori di continuare a fornire, e che i pazienti continuino a ricevere le cure giuste, al momento giusto, tramite il mezzo giusto”
I Centri statunitensi per i servizi Medicare e Medicaid hanno ampliato la copertura per i servizi di telemedicina all’inizio di marzo 2020 in risposta alla pandemia di coronavirus, spingendo molti sistemi sanitari a passare rapidamente all’assistenza virtuale. Sebbene la telemedicina abbia vantaggi evidenti, la sua adozione diffusa solleva anche preoccupazioni riguardo all’adeguatezza clinica: quando, un paziente, dovrebbe programmare una visita di telemedicina rispetto a una visita in presenza? Come può un sistema sanitario supportare al meglio questa decisione? Quando l’UCLA Health ha posto queste domande ai medici di base in prima linea, questi hanno sottolineato che la capacità di fornire cure di alta qualità tramite la telemedicina è guidata da fattori specifici del paziente e da preoccupazioni cliniche. Guidati da questi risultati e dalle esperienze dell’organizzazione sanitaria nell’arco di 9 mesi (da marzo a novembre 2020), gli autori propongono che i sistemi sanitari dovrebbero sviluppare protocolli di triage specifici per la telemedicina così da garantire ai fornitori di continuare a fornire, e che i pazienti continuino a ricevere le cure giuste, al momento giusto, tramite il mezzo giusto.
Sfide durante la pandemia
All’inizio della pandemia di coronavirus, i pazienti hanno evitato gli studi medici a causa delle preoccupazioni sulla sicurezza e molti hanno saltato le cure vitali.1 Per combattere questa crisi, i Centri statunitensi per Medicare & Medicaid Services (CMS) hanno ampliato la copertura per la telemedicina,2 spingendo molti sistemi sanitari a passare rapidamente all’assistenza virtuale (cioè, la telemedicina [in particolare, visite video e telefoniche]).3,4 All’UCLA Health, le visite di telemedicina nel Dipartimento di Medicina sono aumentate da <1% al 55% in meno di 50 giorni (dal 9 marzo al 18 aprile 2020) – un cambiamento drammatico ma necessario, dato che quasi 10.000 pazienti hanno cancellato non si presentano agli appuntamenti ambulatoriali da fine marzo a inizio aprile 2020 (Figura 1). A nove mesi dall’inizio della pandemia, l’utilizzo della telemedicina si è stabilizzato intorno al 25% di tutte le visite. È probabile che la telemedicina rimanga qui.
Ad aprile e luglio 2020, abbiamo chiesto ai medici di base (PCP) della UCLA Health in che modo il passaggio alla telemedicina avesse influito sulla loro capacità di fornire cure adeguate. In generale, abbiamo riscontrato un ampio accordo tra i nostri PCP sul fatto che la decisione di fornire cure attraverso la telemedicina anziché una visita di persona dovrebbe essere basata su un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici associati a ciascun approccio. Soprattutto al di fuori della pandemia, quando il rischio di entrare in uno studio medico è molto basso, hanno ritenuto che esistessero circostanze in cui la telemedicina non dovrebbe essere utilizzata (p. Es., Un paziente con dolore toracico o addominale). Infatti, stimiamo che circa il 7% di tutte le visite di telemedicina da marzo a settembre 2020 avrebbe potuto essere considerato inappropriato durante periodi non pandemici (cioè, i sintomi presentati potrebbero essere stati affrontati in modo più efficace e sicuro attraverso una visita di persona). In particolare, c’era un forte accordo tra i nostri PCP sul fatto che affrontare il dolore toracico tramite la telemedicina è “estremamente inappropriato”. Tuttavia, 1.931 (1,6%) delle 123.421 visite di telemedicina condotte tra marzo e settembre 2020 includevano una diagnosi di “dolore toracico” o “angina”.
Il passaggio iniziale alla telemedicina è stato necessario a causa delle preoccupazioni legate al Covid-19: la nostra massima priorità in quel momento era espandere rapidamente i servizi di telemedicina per garantire che i pazienti avessero accesso alle cure. Tuttavia, poiché la pandemia persiste, i sistemi sanitari devono rivalutare il modo migliore per fornire assistenza ai pazienti, dato che è probabile che la telemedicina rimanga. Riteniamo che un protocollo di triage specifico per la telemedicina possa aiutare a garantire che i pazienti continuino a ricevere cure adeguate durante la pandemia in corso e oltre.
Transizione rapida alla telemedicina
La telemedicina non è un concetto nuovo. Il Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti ha iniziato a pilotare la telemedicina negli anni ’90,5 e, entro il 2021, si prevede che il mercato della telemedicina valga circa $ 66 miliardi.6 In particolare, Teladoc, il più grande fornitore di cure virtuali, ha riportato risultati record in termini di entrate e visite totali per il 2019,7e questi servizi sono stati molto efficaci in alcune popolazioni di pazienti. Ad esempio, le tecnologie di telemedicina (p. Es., Visite video, visite telefoniche, messaggistica e dispositivi indossabili) hanno migliorato significativamente i risultati per i pazienti con malattie croniche come il diabete e l’insufficienza cardiaca,8,9 e i servizi di assistenza virtuale sono stati associati ad alti tassi di soddisfazione dei pazienti (circa 77%).10
Questi risultati sottolineano che la capacità di fornire cure di alta qualità tramite la telemedicina è guidata sia dalla preoccupazione clinica che si presenta sia da fattori specifici del paziente (ad esempio, “segnali di pericolo”).
Prima della pandemia, il rimborso limitato per molti servizi di telemedicina scoraggiava l’adozione a livello nazionale. Ora, molti esperti ritengono che la liberalizzazione del rimborso dell’assistenza virtuale durante la pandemia sia stata un catalizzatore per una nuova era di fornitura di assistenza sanitaria.11–13Siamo d’accordo con questa valutazione e crediamo che gli operatori sanitari dovrebbero spingere per mantenere questi progressi dopo che la pandemia si sarà placata. Alla fine di aprile 2020, la nostra indagine sui PCP presso la UCLA Health (228 risposte totali, che rappresentano un tasso di risposta del 92%) ha rivelato che il 52% delle cure fornite di routine dai PCP potrebbe essere condotto tramite telemedicina senza compromettere la qualità. Inoltre, il 75% dei PCP ha riferito di essere “d’accordo” o “fortemente d’accordo” sul fatto che l’opzione di incontrare i pazienti aumenta virtualmente la loro capacità di fornire la migliore assistenza possibile. Come per l’implementazione di molte tecnologie dirompenti in medicina, saranno necessari studi rigorosamente progettati per confermare se le opinioni dei fornitori e delle parti interessate del settore sul valore della telemedicina sono corrette.
Preoccupazioni per quanto riguarda l’appropriatezza della telemedicina
La rapida transizione alla telemedicina pone alcune sfide. I PCP dell’UCLA hanno espresso preoccupazione per la formazione e il supporto tecnologico, l’accesso dei pazienti alla tecnologia, la privacy e la sicurezza dei dati e l’adeguatezza clinica, con quest’ultimo in cima alla lista. Attualmente, i pazienti dell’UCLA Health possono programmare direttamente le visite di assistenza virtuale tramite il portale dei pazienti o il nostro call center per la maggior parte dei reclami con una guida minima (figura 2). Tuttavia, se i sistemi sanitari non riescono a incorporare l’appropriatezza clinica nelle decisioni di triage sulla modalità di cura, i pazienti possono essere visti tramite una visita di assistenza virtuale per problemi che sarebbero stati affrontati di persona in modo più efficace e sicuro
Alla domanda su questo problema, i nostri colleghi del PCP hanno fornito diversi scenari clinici in cui un protocollo di triage dettagliato che includeva la guida alle visite di telemedicina migliorerebbe l’erogazione delle cure: un uomo di 45 anni con dolore addominale che successivamente ha un’appendicite, una donna di un anno con gonfiore alle gambe che successivamente si trova ad avere un’embolia polmonare e un uomo di 23 anni con dolore al ginocchio che successivamente ha un’articolazione infetta.
Nel luglio 2020, abbiamo inviato ai nostri PCP un sondaggio aggiuntivo per indagare in modo più rigoroso sull’adeguatezza della telemedicina negli scenari comuni dei pazienti. Abbiamo ricevuto 232 risposte totali, che rappresentano un tasso di risposta del 94%. Il nostro obiettivo era identificare i sintomi della bandiera rossa che aiutassero a indirizzare i pazienti al tipo di visita appropriato (cioè di persona o telemedicina) (figura 2). Con l’uso della scala di adeguatezza a 9 punti del metodo di adeguatezza RAND / UCLA (con 1 che indica “estremamente inappropriato” e 9 che indica “estremamente appropriato”), i nostri colleghi hanno valutato i seguenti reclami come i meno appropriati da affrontare tramite una visita video : dolore toracico (2.5), mancanza di respiro (3.5), dolore all’orecchio o alterazioni dell’udito (3.5), dolore addominale (3.9) e gonfiore alle gambe (4.0) (Figura 3).14
Inoltre, su una scala simile a 9 punti (con 1 che indica “molto facile” e 9 che indica “molto difficile”), i PCP dell’UCLA hanno riferito che i seguenti fattori del paziente rendevano più difficile fornire cure efficaci attraverso la telemedicina: scarsa funzione cognitiva (7,5 ), una lingua diversa dall’inglese è la lingua preferita (6.9), un’età di> 70 anni (6.3), una prima visita (6.0) e una forte storia di abuso di droghe o alcol (5.8) (Figura 4). Questi risultati sottolineano che la capacità di fornire cure di alta qualità tramite la telemedicina è guidata sia dalla preoccupazione clinica che si presenta sia da fattori specifici del paziente (ad esempio, “segnali di pericolo”).
Sviluppo di protocolli di triage specifici per la Telehealth
Il programma UCLA Department of Medicine Quality ritiene che un aggiornamento specifico per la telemedicina agli attuali protocolli di triage possa affrontare queste limitazioni facilitando determinazioni calcolate su quale mezzo di cura affronterà in modo più efficace e sicuro le preoccupazioni di un paziente. Molti sistemi sanitari utilizzano già ampi protocolli di triage per dirigere il flusso dei pazienti in contesti ambulatoriali, ospedalieri e di emergenza. L’espansione degli attuali protocolli di triage per fornire una guida chiara su quando fornire cure tramite la telemedicina è un approccio per garantire che gli operatori sanitari continuino a fornire e che i pazienti continuino a ricevere cure cliniche appropriate e di alta qualità.
Sulla base della prima esperienza dell’UCLA con un elevato volume di visite di telemedicina, suggeriamo le seguenti perle per i sistemi sanitari che stanno prendendo in considerazione un approccio in stile triage per la programmazione delle visite di telemedicina:
- Rendi le cure virtuali una priorità. Creare un team multidisciplinare, compresi gli stakeholder clinici, operativi e finanziari, per valutare e implementare i cambiamenti che migliorano la capacità di un sistema sanitario di fornire cure virtuali di alta qualità.
- Incorporate la telemedicina nei vostri protocolli di triage. Considerare i rischi associati sia all’assistenza virtuale che all’assistenza di persona, in particolare durante i picchi di pandemia attiva, quando si sviluppano i protocolli di triage. Raccogli il contributo di fornitori, operatori e pazienti per identificare i segnali di pericolo che indicano se l’assistenza virtuale è appropriata.
- Controlla e perfeziona. Sviluppa metriche delle prestazioni e raccogli feedback regolari da medici, personale e pazienti. Usa queste informazioni in un quadro di miglioramento continuo per perfezionare i tuoi protocolli di triage.
Figura 5illustra un protocollo pilota di triage di telemedicina per i pazienti che programmano una visita ambulatoriale all’interno del Dipartimento di Medicina. Il nostro protocollo pilota proposto include sia uno screener dei sintomi Covid-19 che uno screener di adeguatezza telematica, che sono stati sviluppati sulla base delle linee guida del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) degli Stati Uniti e del feedback dei nostri PCP, rispettivamente. I pazienti devono prima rispondere a una serie di domande binarie (sì o no) per determinare l’adeguatezza di una visita di telemedicina. Le prime sfide includono il raggiungimento di un consenso sulle domande dello screener corrette e la modifica dei flussi di lavoro del call center per supportare la perfetta integrazione delle domande di triage. Queste sfide sottolineano che i sistemi sanitari dovranno adattare lo sviluppo e l’implementazione dei loro protocolli di triage alle loro circostanze uniche, alle popolazioni di pazienti, e tecnologia. Un ospedale indipendente o una clinica con rete di sicurezza potrebbe non disporre delle stesse risorse (ad es. Personale, tecnologia, istruzione, ecc.) Di un ampio sistema sanitario integrato come UCLA Health.
La strada davanti
Le migliori pratiche sull’assistenza virtuale continueranno ad evolversi. Ad esempio, il nostro team sta attualmente testando se tre strumenti virtuali (messaggistica di testo automatizzata, dispositivi indossabili e coaching sanitario virtuale) possono essere utilizzati efficacemente dai PCP per supportare la gestione dell’assistenza e il cambiamento del comportamento nei pazienti con obesità e fattori di rischio precoci per lo stile di vita malattie croniche.15Ci auguriamo che questi strumenti contribuiscano a migliorare l’assistenza virtuale. Inoltre, le domande sulla logica ramificata e le tecnologie chatbot basate sull’intelligenza artificiale sono in fase di sviluppo e potrebbero presto essere integrate nei flussi di lavoro di triage esistenti per semplificare la pianificazione dei pazienti.16,17 Esortiamo i sistemi sanitari a cercare la prospettiva del personale in prima linea e dei pazienti per informare la progettazione di un protocollo di triage specifico per la telemedicina perché questi individui sono nella posizione migliore per comunicare le esigenze specifiche della popolazione che viene servita e le attuali capacità della tecnologia sanitaria.
Il modo in cui pratichiamo la medicina sta cambiando e cambiando rapidamente in risposta alla pandemia di coronavirus, alle forti pressioni del mercato e alle preferenze dei pazienti. Tuttavia, la migliore assistenza è quella fornita al momento giusto, dalla persona giusta, utilizzando il mezzo giusto.
Il modo in cui pratichiamo la medicina sta cambiando e cambiando rapidamente in risposta alla pandemia di coronavirus, alle forti pressioni del mercato e alle preferenze dei pazienti. Tuttavia, la migliore assistenza è quella fornita al momento giusto, dalla persona giusta, utilizzando il mezzo giusto. Nonostante i suoi vantaggi, anche la telemedicina ha dei limiti. Pertanto, dobbiamo perfezionare i nostri attuali processi di triage per integrare la rapida espansione dei servizi di telemedicina e riflettere attentamente i rischi e i benefici dell’assistenza virtuale e di persona. Con protocolli di triage chiari e continuamente perfezionati, possiamo garantire che i nostri pazienti ricevano la migliore assistenza possibile, sia al posto letto che al computer.